In früheren Beiträgen haben wir einige der üblichen Sorgfaltspflicht- und Compliance-Probleme von Ketaminkliniken erörtert (siehe hier und hier). In diesem Beitrag erörtern wir einen Plan zur Einhaltung der Vorschriften im Gesundheitswesen und die Bedeutung eines solchen Plans für Ketaminkliniken. Das Department of Health and Human Services ("HHS") (zu dem unter anderem die Centers for Medicare & Medicaid Services oder "CMS" gehören) verfügt über eine Abteilung namens Office of Inspector General (OIG). Wie auf der Website des OIG vermerkt:
Das HHS OIG ist das größte Generalinspektorat der Bundesregierung und beschäftigt rund 1.600 Mitarbeiter, die sich der Bekämpfung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch sowie der Verbesserung der Effizienz von HHS-Programmen widmen. Ein Großteil der OIG-Ressourcen fließt in die Überwachung von Medicare und Medicaid - Programme, die einen erheblichen Teil des Bundeshaushalts ausmachen und die schwächsten Bürger des Landes betreffen. Unsere Aufsicht über die Regierung erstreckt sich auch auf Programme anderer HHS-Einrichtungen, darunter die Centers for Disease Control and Prevention, die National Institutes of Health und die Food and Drug Administration.
Das OIG ist eine der wichtigsten Aufsichtsbehörden für die Bekämpfung von Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen. Wenn ein Gesundheitsdienstleister staatliche Kostenerstattungen in Anspruch nimmt (z. B. Medicare, Medicaid, VA usw.), kommen verschiedene Bundesgesetze über Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen ins Spiel (z. B. das Anti-Kickback-Statut, das Stark-Gesetz, das Gesetz über falsche Forderungen usw.). Zwar sind nicht alle Ketamin-Kliniken an Medicare teilnehmende Anbieter, aber wir haben festgestellt, dass immer mehr solcher Kliniken Medicare-Erstattungen in Anspruch nehmen. Daher wird die Aufsicht durch das OIG für Ketaminkliniken immer alltäglicher.
Darüber hinaus haben die meisten Bundesstaaten zusätzlich zu den oben genannten Bundesgesetzen verschiedene Formen eigener Gesetze gegen Betrug und Missbrauch sowie die Doktrin der unternehmerischen Ausübung der Medizin. Ein gut ausgearbeiteter Compliance-Plan sollte alle anwendbaren einzel- und bundesstaatlichen Gesetze im Gesundheitswesen umfassen.
Warum ein Compliance-Plan?
Ein Plan zur Einhaltung der Vorschriften ist wirtschaftlich sinnvoll, vor allem im stark regulierten Bereich des Gesundheitswesens. Es ist wie das alte Sprichwort in der Medizin - "eine Unze Prävention ist mehr wert als ein Pfund Heilung". Strafen, Bußgelder und andere von der OIG verhängte Maßnahmen können extrem kostspielig sein und in einigen Fällen bei Verstößen gegen bestimmte Bundesgesetze sogar zu Gefängnisstrafen führen.
Darüber hinaus kann ein solider Plan zur Einhaltung der Vorschriften ebenfalls zu Kosteneinsparungen für Gesundheitsdienstleister führen. Wie das OIG feststellte, "können diese Programme auch Arztpraxen zugute kommen, indem sie zur Rationalisierung der Abläufe beitragen". OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 Fed. Reg. 59345 (5. Oktober 2000). Das OIG merkte weiter an, dass ein Compliance-Plan auch (1) die ordnungsgemäße Zahlung von Ansprüchen beschleunigen und optimieren, (2) Fehler bei der Rechnungsstellung minimieren, (3) die Wahrscheinlichkeit einer Prüfung durch das CMS oder das OIG verringern und (4) Konflikte mit den Gesetzen zur Selbstüberweisung und zur Bekämpfung von Schmiergeldern vermeiden kann. Id.
Nach den Federal Sentencing Guidelines (den "Guidelines") kann jede Einrichtung (im Gesundheitswesen oder anderweitig), die wegen einer Straftat verurteilt wurde und über ein wirksames Compliance-Programm verfügt, bestimmte Erleichterungen beantragen. Bei der Festsetzung der Höhe einer Geldstrafe weisen die Leitlinien ein Gericht an, einen "Schuldpunktwert" zu ermitteln, indem es erschwerende und mildernde Faktoren berechnet. Ein Compliance-Programm entlastet eine Person zwar nicht von einer strafrechtlichen Anklage oder Verurteilung, aber es beweist, dass die Organisation und/oder die Person angemessene Anstrengungen unternommen hat, um unzulässiges Verhalten zu verhindern, aufzudecken und zu korrigieren. Außerdem kann ein Compliance-Plan die anfängliche "Schuldquote" um bis zu 60 % senken. Umgekehrt gilt das Fehlen eines Compliance-Programms als erschwerender Faktor, der die Schuldquote erhöht.
Das Fehlen eines Plans zur Einhaltung der Vorschriften hat reale Konsequenzen.
Was sind die Elemente eines wirksamen Compliance-Plans?
Die OIG hat verschiedene Pläne zur Einhaltung der Vorschriften für das Gesundheitswesen veröffentlicht. Für die Zwecke dieses Artikels stützen wir uns auf das OIG-Compliance-Programm für einzelne und kleine Arztpraxen weil es einer Ketamin-Klinik am nächsten kommt (die "OIG Compliance Guidance").
Wie in einem unserer früheren Artikel erwähnt, gehören zu den sieben Elementen eines wirksamen Compliance-Plans:
- Durchführung der internen Überwachung und Prüfung durch regelmäßige Audits;
- Umsetzung von Compliance- und Praxisstandards durch die Entwicklung schriftlicher Standards und Verfahren;
- Benennung eines Compliance-Beauftragten oder einer Kontaktperson, die die Einhaltung der Vorschriften überwacht und die Praxisstandards durchsetzt;
- Durchführung geeigneter Schulungen und Weiterbildungen zu Praxisstandards und -verfahren;
- Angemessene Reaktion auf aufgedeckte Verstöße durch die Untersuchung von Anschuldigungen und die Weitergabe von Vorfällen an die zuständigen staatlichen Stellen;
- Entwicklung offener Kommunikationswege, wie z. B. (1) Diskussionen bei Mitarbeiterversammlungen über die Vermeidung von fehlerhaftem oder betrügerischem Verhalten und (2) gemeinschaftliche Anschlagbretter, um die Mitarbeiter in der Praxis über Compliance-Aktivitäten auf dem Laufenden zu halten; und
- Durchsetzung von Disziplinarvorschriften durch gut veröffentlichte Leitlinien.
65 Fed. Reg. at 59436.
Die OIG Compliance Guidance geht auf jedes der sieben Elemente im Detail ein. Eine vollständige Erörterung der einzelnen Elemente würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, doch im Folgenden werden einige der wichtigsten Punkte genannt.
Der erste Schritt, die Prüfung und Überwachung, wird von der OIG in zwei Unterabschnitte unterteilt: (1) Standards und Verfahren und (2) Prüfung der Antragstellung. Im Rahmen der Standards und Verfahren sollte eine Ketaminklinik ihren Compliance-Plan sowie ihre Richtlinien und Verfahren zur Bekämpfung von Betrug und Missbrauch regelmäßig überprüfen. Die Einhaltung von Vorschriften im Gesundheitswesen und die Rechtslandschaft entwickeln sich ständig weiter und ändern sich. Es werden neue Gesetze verabschiedet, neue Vorschriften erlassen und neue Gerichtsurteile gefällt. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass ein Compliance-Plan auf dem neuesten Stand ist und Bereiche abdeckt, die für eine bestimmte Praxis gelten.
Die Durchführung einer Abrechnungsprüfung ist eine Möglichkeit zu überprüfen, ob Ihre Praxis die verschiedenen staatlichen und bundesstaatlichen Gesetze einhält. Wie das OIG feststellte, "ist es ratsam, zusätzlich zu den Standards und Verfahren selbst, Rechnungen und medizinische Aufzeichnungen auf die Einhaltung der geltenden Kodierungs-, Abrechnungs- und Dokumentationsanforderungen zu überprüfen." Id. at 59437. Außerdem kann eine Selbstprüfung dazu dienen, festzustellen, ob:
- Die Rechnungen sind korrekt kodiert und spiegeln die erbrachten Leistungen (wie in den Krankenakten dokumentiert) genau wider;
- Die Dokumentation wird korrekt ausgefüllt;
- Die erbrachten Dienstleistungen oder Gegenstände sind angemessen und notwendig; und
- Es bestehen keine Anreize für unnötige Dienstleistungen.
Id.
Jeder der vorgenannten Bereiche spiegelt einige der bundesrechtlichen Anforderungen wider. Um beispielsweise Medicare in Rechnung stellen zu können, muss ein Arzt bescheinigen, dass die Leistungen sowohl angemessen als auch notwendig waren. Stellt sich heraus, dass dies nicht der Fall ist, kann der Arzt und/oder die Praxis für die Einreichung falscher Ansprüche gegenüber der Regierung haftbar gemacht werden.
Das zweite Element eines Compliance-Plans ist die Entwicklung und Umsetzung von Richtlinien und Verfahren, die sich aus dem Compliance-Plan ergeben. Für kleine Praxen gibt es oft formale Compliance-Richtlinien und -Verfahren, die gekauft und dann auf die Bedürfnisse einer einzelnen Praxis zugeschnitten werden können. Darüber hinaus stellt das OIG fest:
Arbeitet die Arztpraxis mit einer Praxisverwaltungsgesellschaft, einer unabhängigen Praxisvereinigung, einer Ärzte-Krankenhaus-Organisation, einer Management-Services-Organisation oder einem externen Abrechnungsunternehmen zusammen, kann die Praxis die Compliance-Standards und -Verfahren dieser Einrichtungen gegebenenfalls in ihre eigenen Standards und Verfahren integrieren. Viele Arztpraxen haben festgestellt, dass die Übernahme der Compliance-Standards und -Verfahren eines Drittanbieters viele Vorteile mit sich bringt. Das Ergebnis sind einheitliche Standards und Verfahren für eine Gemeinschaft von Ärzten sowie eine einzige Stelle, die den Prozess bei Bedarf überwachen und verbessern kann.
Id. at 59348. Unabhängig davon, ob Sie Ihre eigenen Richtlinien entwickeln oder die einer anderen Einrichtung übernehmen, ist es von entscheidender Bedeutung, alle Mitarbeiter sowohl im Hinblick auf den Plan zur Einhaltung der Vorschriften als auch auf die Richtlinien und Verfahren zu schulen und immer wieder zu schulen. Einfach nur einen Plan aufzustellen, aber sonst nichts zu tun, ist reine Zeit- und Ressourcenverschwendung. Damit ein Plan zur Einhaltung der Vorschriften funktioniert, muss die Einhaltung der Vorschriften zu einer regelmäßigen Aufgabe jeder Organisation im Gesundheitswesen werden.
Gibt es eine Einheitsgröße für alle" bei Compliance-Plänen?
Jede Gesundheitspraxis ist anders und hat ihre eigenen Compliance-Probleme, auf die sie sich konzentrieren muss. Ein Anbieter sollte sich auf die Probleme konzentrieren, die in seiner Praxis am häufigsten auftreten. Wichtig ist, dass ein Compliance-Plan auf die spezifischen Bedürfnisse und Risikobereiche eines Anbieters zugeschnitten sein sollte. Darüber hinaus erkennt die OIG an, dass ein kleiner Anbieter nicht über die gleichen Ressourcen und Probleme verfügt wie ein großes, mehrere Bundesstaaten umfassendes Krankenhaussystem. Wie das OIG feststellte:
Das Ausmaß der Umsetzung wird von der Größe und den Ressourcen der Praxis abhängen. Kleinere Arztpraxen können jede der Komponenten auf eine Art und Weise einbauen, die am besten zu ihrer Praxis passt. Größere Arztpraxen hingegen verfügen oft über die Mittel, um die Komponenten systematischer einzubinden. Größere Arztpraxen können beispielsweise sowohl diesen Leitfaden als auch den Leitfaden zum Compliance-Programm für die Abrechnung mit Dritten, der eine detailliertere Struktur des Compliance-Programms bietet, verwenden, um ein für die Praxis einzigartiges Compliance-Programm zu erstellen. Id. bei 59436.
Letztlich müssen sich Gesundheitsdienstleister die Zeit nehmen, sich mit den rechtlichen Risiken vertraut zu machen, mit denen ihre Praxis konfrontiert ist. Das Gesundheitswesen ist ein ungeheuer komplexes Rechtsgebiet mit unzähligen rechtlichen Anforderungen. Unkenntnis des Gesetzes ist niemals eine Verteidigung gegen ein Gerichtsverfahren. In Anbetracht der hohen Risiken, die mit einem Verstoß gegen ein Gesundheitsgesetz verbunden sind, sollte ein Plan zur Einhaltung der Vorschriften für jede Ketaminklinik - wie für jeden anderen Gesundheitsdienstleister auch - ein unverzichtbares Instrument sein.
