Gebührensplitting und Ketamin-Kliniken: Ärzte und MSOs aufgepasst!

Eine der Hauptbeschränkungen, auf die Ketaminkliniken stoßen, wenn sie eine Management-Service-Organisation (MSO) beauftragen, ist das Verbot des Gebührensplittings. Das Gebührensplitting ist ein staatliches Rechtskonzept und kann von Staat zu Staat variieren. In einigen Fällen kann das Gebührensplitting jedoch auch zu Problemen im Rahmen der Bundesgesetze über Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen führen, wie im Folgenden erläutert wird.

Gebührensplitting ist oft schwer zu definieren. Es ist vergleichbar mit dem, was der verstorbene Richter am Obersten Gerichtshof , Potter Stewart, berühmt geworden ist, als er versuchte, "Hardcore"-Pornografie oder Obszönität zu erklären, indem er sagte: "Ich erkenne es, wenn ich es sehe".

Leitlinien der American Psychiatric Association zum Gebührensplitting und zu Ketamin-Kliniken

Wie die American Psychiatric Association (APA) erklärt:

Honorarsplitting liegt vor, wenn ein Patient von einem Arzt an einen anderen überwiesen wird und dieser dafür einen Teil des Honorars erhält, das der überweisende Arzt für die Behandlung des Patienten erhält. Sowohl die [American Medical Association] als auch die APA halten diese Praxis aus einer Reihe von Gründen für unethisch; einer der Hauptgründe ist, dass das Honorar-Splitting das Vertrauen der Patienten untergräbt. Ein Patient sollte sich darauf verlassen können, dass sein Arzt die Überweisung nur auf der Grundlage der Fähigkeiten und der Qualität des Arztes vornimmt, an den der Patient überwiesen wird. Darüber hinaus setzt das Honorarsplitting einen Arzt dem Risiko aus, gegen die bundes- und landesweiten Anti-Rückvergütungsgesetze zu verstoßen.

Während sich das obige Zitat auf die Aufteilung der Honorare durch Ärzte bezieht, gilt das gleiche Konzept, wenn ein Arzt oder eine Ketaminklinik überhöhte Honorare an eine MSO zahlt. Ein von der APA angeführtes Beispiel:

Es ist zwar nichts dagegen einzuwenden, für die Nutzung von Büroräumen zu zahlen, doch sollten die Kosten nicht prozentual zu den Gebühren des Patienten angesetzt werden, sondern als Pauschalbetrag, der sich an dem orientiert, was für die Anmietung solcher Räume an diesem Ort angemessen und üblich ist.

Beispiele für Verbote nach staatlichem Recht

Die Gesetze zum Gebührensplitting in den einzelnen Staaten sind sehr unterschiedlich. Nachstehend sind einige Beispiele aufgeführt:

Arizona

Gegen einen Arzt aus Arizona kann ein Disziplinarverfahren eingeleitet werden, wenn er ein Honorar für nicht erbrachte Leistungen in Rechnung stellt oder ein Honorar für die Überweisung von Patienten unter Gesundheitsdienstleistern oder Einrichtungen des Gesundheitswesens aufteilt oder vertragliche Vereinbarungen trifft, die die gleiche Wirkung haben. A.RS. § 32-1401(27)(v).

Kalifornien

In Kalifornien darf ein Arzt keine Rabatte, Rückvergütungen, Provisionen, Vergünstigungen, Gönnerdividenden, Preisnachlässe oder andere Gegenleistungen, sei es in Form von Geld oder in anderer Form, als Entschädigung oder Anreiz für die Überweisung von Patienten, Klienten oder Kunden an irgendeine Person anbieten, erhalten oder annehmen. Cal. Bus. & Prof. Code § 650(a). Es gibt jedoch Ausnahmen, z. B. darf ein Arzt Zahlungen oder Gegenleistungen für andere Dienstleistungen als die Vermittlung von Patienten annehmen, die auf einem Prozentsatz der Bruttoeinnahmen oder einer ähnlichen Art von vertraglicher Vereinbarung beruhen, wenn die Gegenleistung dem Wert der erbrachten Dienstleistungen oder dem angemessenen Mietwert von Räumlichkeiten oder Geräten entspricht, die der Empfänger dem Zahler vermietet oder zur Verfügung stellt. Cal. Bus. & Prof. Code § 650(b).

Florida

Ärzten ist es untersagt, Honorare aus der Patientenversorgung aufzuteilen; dies umfasst die Zahlung oder Entgegennahme von Provisionen, Boni, Rückvergütungen oder Rabatten oder die Beteiligung an Honoraraufteilungsvereinbarungen in jeglicher Form mit einem Arzt, einer Organisation, einer Agentur oder einer Person, direkt oder indirekt, für Patienten, die an Krankenhäuser, Pflegeheime, klinische Labors, ambulante chirurgische Zentren oder Apotheken überwiesen wurden. Fl. Stat. § 458.331(1)(i). Auch in Florida gibt es bestimmte Ausnahmen, die in den Statuten für die Vermittlung von Patienten vorgesehen sind:

1. bestimmte Zahlungen, Vergütungen oder finanzielle Vereinbarungen innerhalb einer Gemeinschaftspraxis,
2. Zahlungen an Gesundheitsdienstleister oder Einrichtungen für Beratungsdienste,
3. Zahlungen der Krankenversicherung für Waren oder Dienstleistungen, die im Rahmen eines Gesundheitsleistungsplans zu zahlen sind,
4. Zahlungen an oder durch einen Gesundheitsdienstleister, eine Einrichtung oder ein Anbieternetzwerk in Bezug auf Waren und Dienstleistungen, die im Rahmen eines Gesundheitsleistungsplans, einschließlich Medicare und Medicaid, zu zahlen sind,
5. Zahlungen eines Leistungserbringers oder einer Einrichtung des Gesundheitswesens an einen Informationsdienst, der Informationen für Verbraucher bereitstellt, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind,
6. Werbegeschenke der Versicherung, die rechtmäßig zulässig sind, und
7. Zahlungen von Provisionen oder Gebühren an Krankenschwesternregister für die Vermittlung von Personen, die Gesundheitsdienstleistungen für Kunden des Registers erbringen. Fl. Stat. § 817.505(3).

Texas

Ein texanischer Arzt begeht eine Straftat, wenn er eine Person, Firma, Vereinigung, Partnerschaft oder Körperschaft für die Gewinnung oder Anwerbung eines Patienten oder Kunden einstellt oder sich dazu bereit erklärt, sie zu bezahlen oder zu versprechen, oder wenn er sie belohnt oder zu belohnen verspricht. Ein Arzt begeht eine Straftat, wenn er eine Zahlung oder einen anderen Wertgegenstand annimmt oder sich bereit erklärt, eine Zahlung oder einen anderen Wertgegenstand anzunehmen, um sich die Gunst eines anderen Arztes zu sichern oder um sie zu werben. Tex. Occ. Code § 165.155.

Staat Washington

Die Approbation eines Arztes kann widerrufen oder ausgesetzt werden, wenn er direkt oder indirekt die Aufteilung, Übertragung, Abtretung, den Rabatt, die Aufteilung oder die Rückerstattung eines Honorars verlangt, erhalten oder sich daran beteiligt hat, oder wenn er direkt oder indirekt einen Kredit oder eine andere geldwerte Leistung als Provision verlangt, erhalten oder davon profitiert hat, Rabatte oder Zuwendungen im Zusammenhang mit der Erbringung von medizinischer, chirurgischer oder zahnärztlicher Versorgung, Diagnose oder Behandlung oder Dienstleistung, einschließlich Röntgenuntersuchung und -behandlung, oder für oder im Zusammenhang mit dem Verkauf, der Vermietung, der Lieferung oder der Bereitstellung von klinischen Labordienstleistungen oder -bedarf, Röntgendienstleistungen oder -bedarf, Inhalationstherapie-Dienstleistungen oder -Geräten, Krankenwagen, Krankenhaus- oder medizinischem Bedarf, Physiotherapie oder anderen therapeutischen Dienstleistungen oder Geräten, künstlichen Gliedmaßen, Zähnen oder Augen, orthopädischen oder chirurgischen Vorrichtungen oder Lieferungen, optischen Vorrichtungen, Lieferungen oder Geräten, Hörhilfen, Drogen, Medikamenten oder medizinischem Bedarf oder anderen Waren, Dienstleistungen oder Lieferungen, die für die medizinische Diagnose, Pflege oder Behandlung vorgeschrieben sind, mit Ausnahme von Zahlungen an Krankenhäuser, die Einrichtungen für solche Untersuchungen, Diagnosen oder Behandlungen zur Verfügung stellen, die dreiunddreißig und ein Drittel der für Röntgenuntersuchungen, -diagnosen oder -behandlungen erhaltenen Gebühren nicht überschreiten. Wash. Rev. Code § 19.68.030.

Wie aus den obigen Ausführungen hervorgeht, sind die Gesetze der einzelnen Bundesstaaten zum Gebührensplitting sehr unterschiedlich. Und oft gibt es in diesen Gesetzen und Verordnungen nicht viele definierte Begriffe oder andere Auslegungshilfen. Dies steht in krassem Gegensatz zum bundesstaatlichen Anti-Kickback-Gesetz, das sichere Häfen, Möglichkeiten zur Beantragung von Stellungnahmen beim Office of Inspector General, Rechtsprechung, Verordnungen und andere Leitlinien enthält. In einigen Bundesstaaten gibt es zwar Rechtsprechung, die das Verbot der Aufteilung von Honoraren näher beleuchtet, aber die Rechtsprechung ist oft spärlich.

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Abschließende Gedanken

Bedeutet dies, dass ein Arzt niemals einen MSO für die Dienstleistungen einer Ketaminklinik beauftragen und bezahlen kann? Die Antwort ist ein klares Nein. Es muss jedoch sorgfältig darauf geachtet werden, dass die von der MSO erbrachten Leistungen nicht gegen das staatliche Verbot der Honoraraufteilung verstoßen. Ein Honorargutachten eines externen Sachverständigen kann helfen, etwaige Bedenken zu zerstreuen. In dem Gutachten werden Honorare festgelegt, die dem "fairen Marktwert" entsprechen, der, wenn er von der MSO und dem Arzt beachtet wird, Schutz vor dem Vorwurf des Honorar-Splittings bieten sollte. Ein Arzt kann jederzeit einen Buchhalter beauftragen, Räume mieten, Geräte leasen usw. Wenn jedoch all diese Dienstleistungen kombiniert und bei einer MSO untergebracht werden, muss unbedingt sichergestellt werden, dass die an die MSO gezahlten Honorare nicht gegen das Verbot des Honorar-Splittings verstoßen.

Obwohl dies den Rahmen dieses Beitrags sprengen würde, überschneiden sich das Verbot der Aufteilung von Honoraren und das Anti-Trickback-Gesetz des Bundes häufig. Praxen und MSOs, die den Bundesgesetzen gegen Betrug und Missbrauch unterliegen (zu denen auch das Anti-Trickback-Gesetz gehört), müssen aufgrund der vielen schweren Strafen, die mit diesen Gesetzen verbunden sind, besonders vorsichtig sein.