Die Corporate Practice of Medicine Doctrine ("CPOM") und die staatlichen Verbote gegen Schmiergeldzahlungen sind von Staat zu Staat unterschiedlich. Während einige Staaten gesetzliche Verbote haben, stützen sich andere Staaten bei CPOM auf das Fallrecht. Diese Fragen werden in der Regel nicht in großem Umfang prozessiert. Wenn es eine Rechtsprechung zu diesen Themen gibt, ist es unbedingt erforderlich, diese Entscheidungen zu überprüfen und zu verstehen. Sie werden sich darauf auswirken, wie Sie die Eigentumsverhältnisse einer Ketamin-Klinik strukturieren, und ebenso darauf, wie Sie Management-Services-Vereinbarungen ("MSA") in strengen CPOM-Staaten gestalten.
Hintergrund
Ein solcher Fall ist Epic Medical Management, LLC v. Paquette, 244 Cal.App.4th 504 (2015). In diesem Fall ging es um einen Streit zwischen dem Arzt, dem Berufungskläger Justin Dominic Paquette, M.D., und einem medizinischen Managementunternehmen, Epic Medical Management, LLC ("Epic Medical"), mit dem Dr. Paquette einen Vertrag über die Erbringung nicht-medizinischer Managementdienstleistungen für seine Praxis abgeschlossen hatte. Die Parteien gerieten in Streit und vereinbarten die Beendigung des MSA. Epic Medical war der Ansicht, dass ihr im Rahmen des MSA zusätzliche Gebühren zustanden. Dr. Paquette war jedoch der Ansicht, dass die Verwaltungsgesellschaft ihre vertraglichen Pflichten nicht erfüllt hatte und ihm Geld schuldete. Die Angelegenheit wurde vor ein Schiedsgericht gebracht, und der Schiedsrichter entschied zugunsten von Epic Medical. Auf Gegenanträge zur Bestätigung und Aufhebung des Schiedsspruchs entschied das Gericht zugunsten von Epic Medical und bestätigte den Schiedsspruch. Dr. Paquette legte Berufung ein und machte geltend, dass der Schiedsspruch keinen Bestand haben könne, da der Vertrag in der Auslegung des Schiedsrichters rechtswidrig sei. Das kalifornische Berufungsgericht kam zu dem Schluss, dass diese Frage nicht überprüfbar sei, und wenn doch, dann sei der Vertrag nicht rechtswidrig.
Gemäß dem MSA beauftragte Dr. Paquette Epic Medical "mit der Erbringung von Managementdienstleistungen, die für die Verwaltung der nichtmedizinischen Aspekte der medizinischen Praxis [des Arztes] angemessen und notwendig sind". Unter anderem war Epic Medical verpflichtet, Dr. Paquette Büroräume zu vermieten, ihm alle von ihm als notwendig und angemessen erachteten Geräte zu überlassen, Unterstützungsleistungen zu erbringen, nichtärztliches Personal zur Verfügung zu stellen, einen Marketingplan aufzustellen und umzusetzen, Abrechnungen und Inkasso durchzuführen und Buchhaltungsleistungen zu erbringen. Dr. Paquette war für die Erbringung der medizinischen Leistungen verantwortlich. Dies ist angesichts der strengen CPOM-Gesetze in Kalifornien eine sehr übliche Beziehungsstruktur.
In der Berufung ging es in erster Linie um die an Epic Medical gezahlten Gebühren. Die Parteien hatten sich ursprünglich auf eine Zahlungsmethode geeinigt, die jedoch durch das Verhalten der Parteien über einen Zeitraum von dreieinhalb Jahren vor der Beendigung des MSA geändert wurde. Konkret berechnete Epic Medical ein Honorar, das Dr. Paquette zahlte, das sich aus 50 Prozent der ärztlichen Leistungen in der Praxis, 25 Prozent der chirurgischen Leistungen und 75 Prozent der Arzneimittelkosten zusammensetzte (die so genannte "50-25-75-Methode").
Bei der Schlichtungsanhörung argumentierte Dr. Paquette, dass ein Teil der Gebühren für die Marketingdienste von Epic Medical gezahlt wurde und die Zahlungen ein illegales Schmiergeldsystem für die Vermittlung von Patienten darstellten. Es war unbestritten, dass einige Ärzte von Epic Medical Patienten an Dr. Paquette überwiesen. Dr. Paquette vertrat den Standpunkt, dass die Zahlung eines Prozentsatzes der von diesen Patienten erzielten Einnahmen an Epic Medical eine illegale Rückvergütung darstellte, die nach Section 650 des Business and Professions Code ("Section 650") untersagt ist. Der Schlichter stimmte dieser Einschätzung nicht ganz zu, kam jedoch zu dem Schluss, dass ein solcher Verstoß "technisch" sei und sich nicht auf den Schiedsspruch auswirke.
Abschnitt 650
Die ersten beiden Unterabschnitte von Abschnitt 650 lauten wie folgt:
(a) Vorbehaltlich anderslautender Bestimmungen ist das Angebot, die Übergabe, der Empfang oder die Annahme von Rabatten, Rückvergütungen, Provisionen, Vorteilen, Dividenden, Preisnachlässen oder anderen Gegenleistungen, sei es in Form von Geld oder in anderer Form, als Entschädigung oder Anreiz für die Überweisung von Patienten, Klienten oder Kunden an eine beliebige Person, unabhängig von einer Mitgliedschaft, einem Eigentumsanteil oder Miteigentum an oder mit einer Person, an die diese Patienten, Klienten oder Kunden überwiesen werden, durch eine nach dieser Abteilung zugelassene Person rechtswidrig. (b) Die Zahlung oder Entgegennahme eines Entgelts für andere Dienstleistungen als die Überweisung von Patienten, das auf einem Prozentsatz der Bruttoeinnahmen oder einer ähnlichen Art von vertraglicher Vereinbarung beruht, ist nicht rechtswidrig, wenn das Entgelt dem Wert der erbrachten Dienstleistungen oder dem angemessenen Mietwert der vom Empfänger an den Zahler vermieteten oder zur Verfügung gestellten Räumlichkeiten oder Geräte entspricht.
Um den Schiedsspruch aufzuheben, müsste das Berufungsgericht feststellen, dass das gesamte MSA rechtswidrig und nicht einklagbar ist. Das Berufungsgericht stellte jedoch fest:
Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Arzt Recht hat und die Zahlungen an die Verwaltungsgesellschaft nach der 50-25-75-Methode Schmiergelder für Überweisungen darstellen, betrifft dies nicht den gesamten Vertrag. Die überwiesenen Patienten machten nur einen geringen Prozentsatz der Patienten aus, die der Arzt und die Verwaltungsgesellschaft im Rahmen des Vertrags behandelten. Der [MSA] war kein Überweisungsvertrag, sondern ein Vertrag über Managementleistungen, bei dem Überweisungen nur eine untergeordnete Rolle spielten.
Nach einer Analyse von Abschnitt 650 kam das Berufungsgericht zu dem Schluss, dass "angesichts der Flexibilität von Abschnitt 650 kein absolutes Verbot der Zahlung einer Vergütung an eine Verwaltungsgesellschaft besteht - selbst wenn diese gelegentlich Patienten vermittelt". Nach einer Überprüfung der Rechtsprechung, die schließlich zur Verabschiedung von Abschnitt 650 und späteren Änderungen dieses Gesetzes führte, stellte das Berufungsgericht außerdem fest, dass Abschnitt 650(b) "Verträge zwischen Ärzten und Nichtärzten zulässt, bei denen die Vergütung auf einem Prozentsatz der Bruttoeinnahmen beruht, solange die Gegenleistung den erbrachten Dienstleistungen und/oder den zur Verfügung gestellten Einrichtungen und Ausrüstungen angemessen ist". Auf der Grundlage der vorstehenden Ausführungen stellte das Berufungsgericht fest, dass der MSA nur dann rechtswidrig sein kann, wenn die Gegenleistung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu den erbrachten Dienstleistungen und/oder den an den Arzt vermieteten Einrichtungen und Ausrüstungen steht. Um zu diesem Schluss zu kommen, analysierte das Berufungsgericht die an Epic Medical geleisteten Zahlungen und stellte fest, dass die Gewinnspanne 12,8 Prozent betrug.
CPOM-Analyse
Schließlich stellte das Berufungsgericht schnell fest, dass der MSA nicht gegen die CPOM in Kalifornien verstößt. Wie das Berufungsgericht feststellte, ist für eine solche Feststellung die rechtliche Auslegung der materiellen Bestimmungen des MSA erforderlich. Und letztlich geht es darum, ob die Verwaltungsgesellschaft das Recht hat, die Praxis des Arztes zu kontrollieren oder zu bestimmen. Das Berufungsgericht stellte fest, dass der MSA eine "strikte Trennung zwischen den medizinischen Elementen, die der Arzt kontrolliert, und den nicht-medizinischen Elementen, mit denen der Arzt die Verwaltungsgesellschaft beauftragt hat", vorsieht. Daher liege kein Verstoß gegen die kalifornische CPOM-Doktrin vor.
Erkenntnisse und Lessons Learned
Die Entscheidung von Epic Medical ist in vielerlei Hinsicht wertvoll. Aber die Entscheidung wirft auch viele Fragen auf, darunter:
- Das Berufungsgericht hat zwar eine Gewinnspanne von 12,8 % für angemessen gehalten, aber gibt es eine Spanne, die die Gerichte ebenfalls für angemessen halten würden? Mit anderen Worten: Wie sieht es mit 15 %, 20 %, 25 % usw. aus?
- Das Berufungsgericht stellte fest, dass der Überweisungsaspekt der MSA einen kleinen Prozentsatz der Patienten betraf, aber ab wann liegt ein Verstoß vor? Das Gericht hat nicht definiert, was ein "kleiner Prozentsatz" bedeutet. Zumindest auf der Grundlage des Berufungsurteils kennen wir also nicht die genaue Definition des "kleinen Prozentsatzes".
- Obwohl das Berufungsgericht keinen Verstoß gegen Abschnitt 650 feststellte, wäre das Ergebnis dasselbe gewesen, wenn eine Klage auf der Grundlage des Anti-Sickback-Gesetzes (AKS) des Bundes (das ein Strafgesetz ist) eingereicht worden wäre?
- Das Berufungsgericht hat sich zwar davon überzeugt, dass es sich bei der Vergütung im Wesentlichen um einen "fairen Marktwert" handelte, doch welche weiteren Nachweise wären für eine AKS-Klage auf Bundesebene erforderlich?
Ungeachtet dieser Fragen bietet die Entscheidung eine nützliche Orientierungshilfe. Sie bekräftigt die Tatsache, dass die Entschädigung in Kalifornien "dem Wert der erbrachten Dienstleistungen oder dem angemessenen Mietwert entsprechen" muss. Dieser Punkt betrifft sowohl Abschnitt 650 als auch CPOM. Darüber hinaus ist das Konzept der Zahlungen zum "angemessenen Marktwert" für den "Safe Harbor" für Verwaltungsdienstleistungsverträge nach dem Bundes-AKS von wesentlicher Bedeutung. Die Entscheidung unterstreicht auch die Tatsache, dass die Vergütung in Kalifornien auf den Bruttoeinnahmen basieren kann (was nicht in allen Staaten wie New York der Fall ist). Wir wissen jetzt, dass eine Gewinnspanne von 12,8 Prozent in Kalifornien wahrscheinlich aufrechterhalten werden wird. Natürlich wäre auch eine niedrigere Gewinnspanne wahrscheinlich durchsetzbar (dies sind sehr faktenintensive Fragen, so dass es bei diesen allgemeinen Regeln keine Absolutheit gibt).
Wenn Sie erwägen, eine Ketamin-Klinik in Kalifornien zu eröffnen oder zu erwerben, sollten Sie Epic Medical gut kennen.
